"Ожирение давно перестало быть "просто лишним весом". Это очень сложное заболевание, многогранное состояние, при котором одинаковый индекс массы тела может скрывать совершенно разные клинические картины", - сообщила в своем докладе директор НМИЦ эндокринологии им. академика Дедова Минздрава России, академик РАН Наталья Мокрышева.
При одинаковом индексе массы тела (один из главных индикаторов для диагностики ожирения) один пациент может оставаться метаболически стабильным, другой уже имеет сахарный диабет и гипертонию, третий страдает синдромом обструктивного апноэ сна и остеоартритом. Каждый такой пациент требует отдельного подхода. Но общая задача для всех - обязательное снижение веса. Оно доказанно уменьшает общий риск хронических заболеваний на 48-57%, а смертность - на 18-19%. Именно поэтому борьба с лишними килограммами сегодня - один из приоритетов эндокринологической службы России.
Причины ожирения могут быть разными. Есть редкие орфанные моногенные формы: поломка одного гена запускает тяжелое ожирение уже в раннем детстве, пояснила академик Мокрышева. Тут очень важна диагностика: для некоторых таких заболеваний уже существует патогенетическая терапия, хотя часть препаратов пока не зарегистрирована в России. Таких пациентов наблюдают в НМИЦ эндокринологии. Отдельная группа - вторичное ожирение, вызванное эндокринными заболеваниями, например гипотиреозом. И все же в большинстве случаев речь идет об "обычном", полигенном ожирении. И здесь, как показали исследования, главный фактор риска - окружающая среда, питание и образ жизни.
При этом даже "обычное" ожирение, вызванное перееданием и малоподвижным образом жизни, - процесс крайне сложный. Директор Центра регенеративной медицины Медицинского научно-образовательного института (МНОИ) МГУ имени Ломоносова, замдиректора по науке МНОИ Константин Кулебякин отметил уникальность жировой ткани: это единственный "орган", который может практически без ограничений увеличиваться и уменьшаться, а его структура меняется в зависимости от возраста, гормонального фона, инсулинорезистентности и других факторов.
"Современная парадигма в фундаментальной науке такова, что ожирение - это не проблема избытка накопления питательных веществ, - пояснил Константин Кулебякин. - Это проблема нарушения обновления жировой ткани. Мы не должны стремиться всеми возможными силами подавить адипогенез, а именно восстановить способность жировой ткани к самостоятельному обновлению и поддержанию своей функции". Речь о том, как из клеток-предшественников, в том числе из мезенхимальных стволовых клеток, образуются зрелые адипоциты - жировые клетки, которые умеют запасать жир.
Этот процесс идёт в организме постоянно, и сам по себе он не "плохой". Жировая ткань должна обновляться: старые клетки со временем теряют нормальную работу, а вместо них должны появляться новые, здоровые. Если обновление нарушается, старые адипоциты растут, переполняются жиром и начинают работать неправильно - это и есть гипертрофированные жировые клетки, которые связаны с ожирением и метаболическими проблемами.
Кроме того, жировая ткань - крупнейший и очень важный эндокринный орган. При ожирении его функции нарушаются: он перестает продуцировать нужные гормоны, которые поддерживают здоровье сердечно-сосудистой системы и других систем организма, и начинает производить больше цитокинов, усиливающих воспалительные процессы.
Фундаментальная наука сегодня рассматривает жировую ткань не как однородную массу, а как сообщество разных типов клеток. Условно "плохим", например, считается белый висцеральный жир. "Хорошие" жировые клетки - бурые и бежевые адипоциты. Бурые выделяют тепло, а бежевые еще и помогают расщеплять "плохой" жир.
Изучением того, почему мезенхимальные стволовые клетки превращаются в те или иные адипоциты и как повлиять на этот процесс, занимаются в МНОИ на факультете фундаментальной медицины МГУ. Здесь создали атлас разных подтипов жировых клеток, рассказал "РГ" доцент факультета, доктор биологических наук Петр Тюрин-Кузьмин. По его словам, удалось выделить пять подтипов адипоцитов. Клетки брали у трех групп добровольцев: здоровых с нормальной массой тела, с легкой степенью ожирения и с морбидным ожирением. Соотношение между разными подтипами клеток у здоровых людей и людей с ожирением оказалось разным.
"Этот атлас позволил понять детально, какие типы адипоцитов входят в жировую ткань, - отметил Петр Тюрин-Кузьмин. - Все современные методы терапии ожирения направлены на жировую ткань в целом. Но наш атлас показал, что в жировой ткани есть полезные клетки, нейтральные адипоциты, накапливающие жир, сигнальные адипоциты, которые обеспечивают эндокринную функцию, бежевые адипоциты, которые участвуют в расщеплении жира, и есть гипертрофированные адипоциты - они характерны для людей с ожирением".
Гипертрофированные адипоциты - самые патологические, и они являются четким маркером ожирения. Пока это гипотеза, требующая проверочных экспериментов, но она уже позволяет предложить принципиально новые подходы к терапии.
Сегодня самыми эффективными препаратами для лечения ожирения и диабета второго типа считаются инкретиновые препараты на основе глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Эти лекарства влияют на пищевое поведение: человеку не хочется слишком много есть, он ограничивает себя в еде, и худеет. Но потеря килограммов даже на высоких дозах лекарств составляет 10-15% от массы тела, а при морбидном ожирении этого недостаточно. Кроме того, при таком лечении уменьшается не только количества жира, но, как показывают последние наблюдения, теряется мышечная масса.
"Если просто включать липолиз, расщепление жировой ткани, то в кровь выбрасывается много свободных жирных кислот, - объяснил Петр Тюрин-Кузьмин. - Они в огромном количестве выходят в кровь и вызывают инсулинорезистентность, провоцируют диабет, жировое перерождение печени и еще множество бед. Поэтому нужно искать способ воздействия, который сжигал бы жир без избыточного выхода жирных кислот".
Идеальный кандидат, как объяснил ученый, - бежевые адипоциты. Они сжигают жирные кислоты до углекислого газа, воды и тепла. "Если мы насытим жировую ткань бежевыми адипоцитами, они будут "ловить" жирные кислоты и сжигать их без негативных метаболических проявлений в других тканях, но при этом объем жировой ткани будет уменьшаться", - объясняет Петр Тюрин-Кузьмин.
Наиболее перспективны с этой точки зрения препараты на основе секретома стволовых клеток - комплекса сигнальных молекул, которыми клетки обмениваются внутри ткани. Исследователи ищут способ "заставить" их трансформироваться в бежевые адипоциты.
Кстати, подобные лекарства могут применяться очень широко. Константин Кулебякин напомнил, что в МГУ уже разработали первый подобный препарат для восстановления функции спермагенеза (лечения бесплодия у мужчин). Идут клинические исследования и получены обнадеживающие результаты и в применении препарата на основе стволовых клеток для восстановления после инсульта.
"Концепция, что нишу стволовой клетки можно восстановить не только в пробирке, но и у человека, - очень обнадеживает, - сказал Константин Кулебякин. - Этот подход позволит бороться и с другими заболеваниями, связанными с нарушениями регенерации, не только ожирением, но и остеопорозом, различными нейродегенеративными нарушениями".
Конгресс только начал свою работу. В течение трех дней на разных площадках продолжится разговор о том, как фундаментальная наука помогает клинической медицине. НМИЦ эндокринологии и Медицинский научно-образовательный институт МГУ имени М.В. Ломоносова уже сегодня работают вместе - и именно на стыке клиники, генетики, регенеративной медицины формируется основа персонализированной медицины ожирения в России.