Врачи ищут дополнительные подходы в борьбе с курением

Политика запретов и ограничений в борьбе с курением исчерпала себя, она не работает в отношении заядлых курильщиков. Альтернативой запретам может стать подход на основе концепции снижения вреда. Насколько он перспективен, обсуждали участники шестого научного саммита, организованного Международной ассоциацией по борьбе с курением и снижению вреда (SCOHRE). Форум прошел в Афинах.

Ведущие исследователи, врачи, организаторы здравоохранения разных стран представили последние данные о различных аспектах проблемы: о влиянии курения на здоровье, о сложностях терапии курильщиков, о преимуществах полного или хотя бы частичного отказа пациентов от курения и о роли врачей в мотивации курильщиков к отказу, а также об альтернативных вариантах, которые могли бы вытеснить традиционное курение - в том числе, речь шла об использовании бездымной табачной продукции. Специалисты обсуждали подходы, которые позволили бы уменьшить вред, наносимый курением табака, здоровью людей и обществу.

К чему приводит курение

От курения страдает население всего мира - это было видно и по географии участников саммита: Греция, Германия, Италия, Польша, Хорватия, Канада, Япония, Индонезия, Тунис, ЮАР, Бразилия, Казахстан, - всего около 20 стран. Российская делегация была одной из самых представительных и по числу участников, и по количеству представленных докладов.

"В мире из-за последствий курения ежегодно умирает 8 миллионов человек, в том числе примерно 1,3 миллиона пассивных курильщиков. Нагрузка на системы здравоохранения разных стран, как и стоимость лечения, постоянно растет. Во всем мире расходы на здравоохранение уже сопоставимы или даже превосходят суммарные расходы на образование и оборону. Необходимо искать другие подходы для улучшения общественного здоровья, поскольку ВВП имеет предел и бесконечно поднимать финансирование на медицину не получится", - считает президент Польского общества общественного здоровья, заведующий отделением аллергии, заболеваний легких и внутренних болезней одной из клиник в Варшаве, профессор Анджей Фаль.

Курение вносит серьезный вклад в картину распространения самых разных заболеваний, и прежде всего - тех, что лидируют среди причин преждевременной смертности. Ни один онкологический форум не обходится без того, чтобы специалисты не констатировали, что табачный дым - это один из основных факторов риска развития различных видов рака. А их лечение, если пациент не бросает курить, менее эффективно (а значит, и более затратно) по сравнению с теми, кому удалось отказаться от табака.

"Курение рано или поздно приводит к сосудистым осложнениям. Нарушения гемостаза, гиперкоагуляции, развитие артериальной гипертонии и атеросклероза становятся частой причиной инсультов", - говорит врач-кардиолог, доцент Уральского государственного медуниверситета Светлана Веденская. Отказ от курения должен быть обязательной частью лечения гипертонии и мультифокального атеросклероза, подчеркнула эксперт в своем докладе.

Табачный дым наряду с другими токсичными загрязнителями воздуха также является основной причиной развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В 2019 году болезнь унесла более трех миллионов жизней. Заболевание неизлечимо, но можно уменьшить риски его возникновения и замедлить прогрессирование у тех, кто все же заболел, если отказаться от курения, избегать воздействия загрязненного воздуха и вакцинироваться для предотвращения респираторных инфекций, говорят специалисты.

Борьба на поражение

Научно подтвержденные данные о вреде курения стали появляться в середине прошлого века. На сегодняшний день опубликованы уже десятки тысяч научных работ, доказывающих негативное влияние табачного дыма. В 2003 году - 20 лет назад! - была принята Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака - на сегодняшний день ее ратифицировали более 100 государств, тем самым обязавшись принять национальные антитабачные программы. Конвенция запрещает курение в общественных местах, предусматривает повышение акцизов на производство и продажу сигарет и табачных изделий, а также цен на них. Рекомендована устрашающая информационная политика: на упаковке сигарет размещают крупные предупреждающие надписи и фотографии, демонстрирующие, как выглядят негативные последствия курения. Разумеется, серьезно ограничена прямая и косвенная реклама сигарет - даже в художественных лентах герои курят сегодня намного меньше, чем раньше.

Жесткие меры отчасти сыграли свою роль: за последние 30 лет распространенность курения в мире снизилась, однако с ростом населения общее количество курильщиков увеличилось, сообщил президент SCOHRE, профессор-кардиолог Афинского университета, руководитель клиники кардиометаболических заболеваний и отказа от курения Игнатиос Икономидис. По оценкам экспертов, около 1 млрд людей в мире продолжают курить.

В нашей стране антитабачная программа действует уже более 10 лет, последовательно выполняются все рекомендации ВОЗ. И все это время распространенность курения снижалась. Одно из больших достижений - благодаря запрету курить в общественных местах ситуация с пассивным курением улучшилась в три-пять раз. В настоящий момент, по сравнению с 2010 годом, когда доля курящих составляла почти 40% взрослого населения, по данным опроса ВЦИОМ в нашей стране курит около 33% населения.

Врачи ищут выход

Но беда в том, что "барьерные" меры и антиреклама влияют прежде всего на тех, кто только раздумывает, не попробовать ли закурить или еще не имеет сильной зависимости. Но в отношении заядлых курильщиков запреты и ограничения малоэффективны - даже заполучив серьезные заболевания, многие не имеют достаточной мотивации и сил, чтобы бросить курить.

Это, в частности, подтвердили результаты опроса, проведенного среди пациентов отделения пульмонологии одной из больниц Санкт-Петербурга, которым был поставлен диагноз ХОБЛ. В исследовании принимали участие только курящие пациенты. Как рассказала заведующая отделением, врач-пульмонолог Ирина Крошкина, узнав о диагнозе, смогли отказаться от курения менее половины участников (42%), а остальные (58%) продолжали курить, причем большинство (83%) из этой группы пытались бросить, но это им не удалось.

"Врач обязательно должен мотивировать пациента к отказу от курения, это должно стать частью терапии. Индивидуальный подход, грамотное консультирование повышают шансы на положительный результат - это подтвердили результаты исследования. Тем не менее, мотивация была отмечена лишь у 25% пациентов, остальные 75%, несмотря на консультации врача и курсы по отказу от курения, не расстались с вредной привычкой", - отметила доктор Крошкина.

Для таких пациентов - с низкой мотивацией и выраженной зависимостью - нужно предлагать варианты поэтапного прекращения курения.

"В этом могут помочь фармакологические методы, такие, как применение никотинзаместительной терапии или, при недостижении результата - временный переход на альтернативные обычному курению способы доставки никотина - например, системы нагревания табака", - заключила Ирина Крошкина.

Потребление никотина без вредных продуктов горения табака - один из вариантов концепции снижения вреда. Смысл такого подхода в том, чтобы при невозможности полностью исключить вредное поведение, не применять жесткие запреты, а предложить курильщику перейти к менее вредному - бездымному - продукту.

Это, безусловно, поиски компромисса - риск влияния на здоровье остается, но многократно меньший, чем при традиционном курении сигарет, поскольку в организм перестают поступать токсичные продукты горения табака - смолы и сотни других компонентов табачного дыма, обладающие, в том числе, и канцерогенными свойствами. Именно они выступают триггером развития многих опасных заболеваний.

При этом никотин хоть и не является безвредным веществом и вызывает привыкание, сам по себе не приводит к развитию хронических заболеваний, связанных с курением. Он не входит в утвержденный ВОЗ перечень канцерогенов, то есть не вызывает рак. Более того, сейчас проводятся исследования его потенциальных терапевтических свойств - способности к обезболиванию, влиянию на аппетит и обмен веществ и даже возможности профилактики нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Паркинсона и деменцию.

Пристрастие к курению зависит от генетики

Стоит ли врачу идти навстречу курящему пациенту, не настаивая жестко "бросьте это немедленно", а предлагая варианты замещения? Дискуссия по этому поводу продолжается уже не первый год. По мнению участников саммита, концепция снижения вреда оправдана, потому что пристрастие к курению неодинаково у разных людей: у кого-то это всего лишь "вредная привычка", с которой не так сложно расстаться, у других - настоящая зависимость.

"Это зависит от генов, - поясняет врач-генетик, заведующий научным отделом биологии опухолевого роста НМИЦ онкологии имени Петрова, член-корреспондент РАН Евгений Имянитов. - У людей одинаковые гены, примерно 22 тысячи наименований. Но каждый из них имеет одну или две вариации, и это дает огромное множество комбинаций, благодаря чему каждый человек индивидуален. Это не только внешность, физические данные, но и другие особенности организма. Наш генотип, в числе прочего, влияет и на метабиохимические процессы в организме, связанные с отношением к курению. Никотин высвобождает дофамин, а дофамин стимулирует центр вознаграждения в головном мозге. Люди генетически различаются по скорости синтеза дофамина, продолжительности его действия. Поэтому у людей разная предрасположенность к курению и другим стимуляторам системы вознаграждения, напрямую влияющим на чувство удовольствия".

Профессор Имянитов рассказал о результатах исследования, в котором сравнивалось отношение к курению у разных групп: тех, кто не курил или бросил, а также курильщиков со стажем. Степень пристрастия у представителей разных групп различалась, и это нужно учитывать, обсуждая с пациентом варианты терапии.

Мир без табачного дыма

В целом, в разных странах используют разные подходы для снижения вреда от табакокурения.

В Швеции, например, распространен снюс - влажная табачная смесь, закладываемая под губу. Никотин всасывается через слизистую рта, при этом нет воздействия продуктов горения табака. Это может показаться удивительным, но эпидемиологические исследования на больших когортах населения показали: распространенность рака легких у шведов вдвое ниже, чем в среднем в ЕС, смертность от сосудистых катастроф и ХОБЛ - также меньше в два раза. Но касается это только мужчин, так как снюс - традиционно "мужской" продукт. Женщины в Швеции курят обычные сигареты - и показатели заболеваемости и смертности среди женского населения сопоставимы с данными по ЕС.

"Шведский снюс признан FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) как менее вредный табачный продукт по сравнению с сигаретами", - отметил профессор Икономидис. Более того, за 15 последних лет уровень традиционного курения в Швеции снизился втрое - с 15 до 5,6%, и, по прогнозам ученых, у нее есть все шансы стать страной, свободной от курения, уже в ближайшие годы, в то время как целевой показатель Евросоюза - 2040 год.

Более традиционна другая тактика - использование для желающих бросить курить никотинзаместительной терапии. Такими средствами по-прежнему пользуются во многих странах. При этом специалисты отмечают, что применяя пластыри, спреи и прочие подобные продукты, трудно соблюдать дозировку, а потому эффект достигается не всегда.

Есть еще одна группа препаратов, помогающих расстаться с табаком - это средства для лечения никотиновой зависимости (в частности, варениклин). Зарегистрированные в России зарубежные препараты этого ряда перестали к нам поставляться, так что желающие бросить курить россияне медикаментозной поддержки теперь лишены. Правда, стоит заметить, что к таким лекарствам у специалистов довольно много вопросов. Дело в том, что они воздействуют непосредственно на центральную нервную систему - блокируют центр удовольствия в головном мозге. Курильщик перестает получать удовольствие от курения, и ему легче бросить, но как побочный эффект - во время лечения перестает приносить удовольствие и еда, и секс, нарушается сон и развивается риск депрессивных состояний.

Отношение врачей к средствам бездымной доставки никотина - электронным сигаретам и системам нагревания табака - различное в разных странах. В Великобритании многие медики считают оправданным переход курильщиков с сигарет на бездымные никотиновые продукты и выдают соответствующие рекомендации. Благодаря этому каждый пятый британец сумел отказаться от сигарет. В Японии продажи сигарет снизились почти в два раза за шесть лет с момента появления на рынке альтернативных табачных продуктов.

В России были проведены исследования, в ходе которых в течение трех лет оценивались результаты применения "бездымных" технологий у больных ХОБЛ. Среди пациентов, которым предложили заменить сигареты системами нагревания табака, в итоге от курения отказались 92% участников, в контрольной группе - 72%.

При этом однозначные выводы международные эксперты делать не спешат.

"Необходимо проведение дополнительных исследований на предмет безопасности использования и возможного снижения вреда при использовании таких продуктов в долгосрочной перспективе. Нужно создать специальную группу экспертов в области медицины, экономики и общественного здравоохранения для проведения таких исследований и актуализации имеющихся данных", - заключил доктор Анджей Фаль.

Старший научный сотрудник Университета Патры и Школы общественного здравоохранения Университета Западной Аттики Константинос Фарсалинос занимается исследованиями в области снижения вреда с 2011 года, сегодня он один из экспертов мирового уровня.

"Медицина по определению - наука о снижении вреда, - говорит Фарсалинос. - Болезни, за исключением некоторых видов инфекций, победить нельзя. В случае инфаркта часть вашего сердца гибнет. Ее нельзя возродить. Вы до конца жизни будете страдать сердечно-сосудистым заболеванием. Можно делать все возможное для ослабления последствий, затормозить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни больного - это все будет снижением вреда, но не полным избавлением от болезни. Это нормально воспринимают все. Также более терпимо и медики, и организаторы здравоохранения относятся к вреду, который наносит организму алкоголь, или кофеин, или излишки сахара, который, кстати, тоже вызывает привыкание. Но снижение риска в применении к табаку многие не принимают".

Тем не менее, в 2020 году FDA разрешило продавать системы нагревания табака как продукта со сниженным воздействием вредных веществ. Смысл в том, чтобы такие продукты не использовались подростками и некурящими - с целью "попробовать". Но применялись для замены более вредных сигарет у курильщиков со стажем - в качестве вспомогательного средства.

Власти Новой Зеландии проводят масштабную кампанию по борьбе с курением. Одно из средств - "обезличенная" серая упаковка для сигарет. Она нужна, чтобы стереть различия между марками и сделать их внешне максимально непривлекательными. В целом поставлена задача: к 2025 году, а он уже совсем близко, в стране должно быть не более 5% курящих (сейчас - 15%). Также обсуждается закон, по которому все, кто родился после 2008 года, никогда не смогут купить обычные сигареты. Также подразумевается, что дети, подростки, некурящие не должны использовать электронные сигареты, поскольку лучший выбор для здоровья - не курить в принципе. Однако даже при таком жестком подходе руководители здравоохранения признают, что бездымные продукты могут помочь некоторым людям отказаться от курения сигарет.

Главный вывод дискуссии на саммите - лучшее, что может сделать курильщик для своего здоровья, - отказаться от курения полностью, и врач обязан помочь ему в этом. Но те, кто продолжает курить, имеют право получать взвешенную информацию о различных способах, которые бы помогли им снизить вредное влияние табака. И не только получать знания в этой области, но и реальную помощь. Руководствуясь в борьбе с курением исключительно запретительными мерами, власти не решают проблему, а только наказывают курильщиков.