Поделиться
Самое обидное, что во многом эти болезни предотвратимы. Риски заболеть можно уменьшить, скорректировав образ жизни, отказавшись от вредных привычек или хотя бы сократив их влияние. Такой подход - снижение вреда негативных факторов на здоровье - все активнее предлагается применять для профилактики НИЗ. Опыт и особенности применения концепции снижения вреда в разных странах обсудили участники Международной научно-практической конференции "Инновационные технологии в здравоохранении: новые возможности для внутренней медицины", которая состоялась в Самарканде (Узбекистан). В форуме приняли участие эксперты из России, Казахстана, Таджикистана, Узбекистана, Польши.
"По нормам, принятым ВОЗ, если человек умирает в возрасте до 70 лет, то это преждевременная смертность. В основном это хронические неинфекционные заболевания, и это большая проблема для стран Центральной Азии, как и для всего мира, - говорит председатель казахстанской "Национальной ассоциации по снижению вреда факторов риска для здоровья человека - "Денсаулык" Бахыт Туменова. - При этом среди факторов, влияющих на сохранение здоровья и долголетие современного человека, на долю системы здравоохранения приходится только 10%. Примерно по 20% - это вклад наследственности, наших генов и влияния окружающей среды, ее экологического состояния. А основной фактор - его доля 50% - зависит от нас самих, это наш образ жизни. Что является основными поставщиками хронических неинфекционных заболеваний? Это курение, употребление алкоголя и наркотиков, избыточное и несбалансированное питание, низкая физическая активность, репродуктивное поведение".
Вывод простой: если повлиять на человека таким образом, чтобы он отказался от вредных привычек и вел более здоровую жизнь, можно за довольно короткий срок кардинально изменить к лучшему ситуацию с заболеваемостью НИЗ.
Но как это сделать? Казалось бы, логичнее всего проводить политику ограничений и жестко контролировать, чтобы люди соблюдали эти требования. Однако такие попытки, к которым в разное время прибегали во многих странах, ни к чему хорошему не привели. В истории немало примеров, которые говорят: запреты не только не работают, но способны еще более усугубить ситуацию.
"Мы не имеем права навязывать человеку его образ жизни. Мы можем рекомендовать ему что-то изменить. Но заставить или насильно ограничить - невозможно, - считает доктор Бахыт Туменова. - Вот только один пример. Давайте вспомним ситуацию, когда в конце 1980-х в Советском Союзе был введен сухой закон. К чему это привело? Перестали пить? Нет. Пили исподтишка, разливали водку в бутылки из-под минеральной воды. Спиртное тогда выдавали по талонам, и это привело к тому, что даже непьющие люди его покупали. И тогда же расцвела практика производства суррогатов - люди покупали и травились ими".
Проблема еще и в том, что алкоголь, как и курение, вызывает зависимость. И если она возникла, то на определенном этапе человек уже не в состоянии ограничивать себя самостоятельно, и никакие запреты на него не действуют.
"В сущности, когда развивается зависимость, это уже говорит о поражении мозга, по сути, психическом заболевании, - подчеркивает эксперт. - Поэтому просто сказать человеку: бросай курить, бросай употреблять наркотики, меняй свое поведение - бесполезно. А психиатрическая помощь у нас, к сожалению, стигматизирована. Люди не идут к врачу, потому что просто боятся".
Важно предотвращать возникновение синдрома зависимости, и такая профилактика имеет несколько направлений, отмечает эксперт. Специальные образовательные программы, разъяснительная работа, направленная на снижение интереса к вредным вещам, должны начинаться еще с подросткового возраста - это первичный уровень профилактики, подчеркивает Бахыт Туменова. Вторичная профилактика - это работа с молодыми людьми, которые уже имеют какое-то нездоровое пристрастие. На этом этапе важно, чтобы у человека не сформировалось стойкой зависимости. Наконец, третичная профилактика - это, по сути, медико-социальная реабилитация для зависимых пациентов. Ее цель - снизить имеющийся вред.
"Первый опыт в рамках концепции снижения вреда использовался в связи с распространением ВИЧ - тогда во многих странах были приняты решения раздавать бесплатные одноразовые шприцы в сообществах людей, зависимых от наркотиков. Ставилась цель исключить многократное применение одного шприца и сдержать передачу инфекции", - напомнила директор Global Public Health Network Катаржина Ковальчук (Польша).
Она отметила, что это было сложное и небесспорное решение, но в итоге распространение ВИЧ и вирусных гепатитов действительно удалось снизить (хотя и не остановить), и был получен экономический эффект из-за снижения расходов на лечение этих инфекций.
При этом, подчеркивает доктор Катаржина Ковальчук, концепцию снижения вреда надо рассматривать намного шире, чем применительно лишь к употреблению наркотических веществ. По сути, вся история человечества, его способность к развитию основываются на заложенном в наши гены стремлении пробовать что-то новое, рисковать - и это надо учитывать, опираясь не на жесткие запреты, а на возможность предоставить человеку некую альтернативу, не столь угрожающую здоровью.
"У нас в Польше традиционно высокие показатели потребления алкоголя на душу населения, и это, конечно, серьезный негативный фактор, влияющий на развитие НИЗ. Но в последние годы все больше производителей стали предлагать безалкогольные напитки. Безалкогольное пиво доступно везде: в клубах, на заправках. По сути, людям предоставили возможность, с одной стороны, сохранить свои традиции и привычки и с другой - уменьшили риски навредить здоровью. И это работает", - привела пример Катаржина Ковальчук.
В тех же рамках - концепции снижения вреда - можно рассматривать, например, инициативу властей в крупных городах предоставлять бесплатный проезд на общественном транспорте во время больших праздников, а уличный алкоголь во время массовых мероприятий и праздников продавать в пластиковой посуде. "Понятно, что запретить пить в Новый год невозможно - но пусть тогда народ на следующий день воспользуется правом на бесплатный проезд и не садится за руль. А пластиковая посуда - это снижение риска эксцессов и травматизма", - отмечает эксперт.
В том же ключе действуют сегодня социальные и медицинские программы, направленные на снижение веса (как часть профилактики метаболических нарушений, ожирения и сахарного диабета). С одной стороны, многие страны включают фискальные способы воздействия: вводят повышенные акцизы на сладкие напитки. Но с другой - о полном запрете сахара речи (как и в случае с алкоголем) не идет, тем, кто не может от него отказаться, предлагают альтернативный вариант: использование сахарозаменителей.
Что касается курения, одной из самых вредных для здоровья человека привычек, и здесь идут постоянные поиски менее рискованных с точки зрения вреда здоровью альтернативных вариантов - предназначенных людям с сильной никотиновой зависимостью, которые не могут бросить курить.
"В мире насчитывается миллиард курильщиков, и эта цифра не меняется с 2000 года. При этом курение, бесспорно, наносит огромный вред здоровью: каждый второй курильщик умирает преждевременно, и в среднем продолжительность жизни курящих сокращается на 14 лет. Именно содержащиеся в табачном дыме смолы и другие канцерогенные вещества - это основная причина развития рака легких и других видов онкозаболеваний. При этом известно, что никотин вызывает зависимость, но не является канцерогеном. Поэтому в рамках концепции снижения вреда ученые ведут поиски альтернативных способов доставки в организм никотина, но без табачного дыма. Этот подход помогает снизить риски для здоровья тем людям, которые не могут отказаться от курения из-за никотиновой зависимости", - пояснила доктор Ковальчук.
В Швеции, например, распространение курения несопоставимо меньше, чем в других странах Европы, и, соответственно, ниже процент больных раком. В Швеции курят менее пяти процентов населения. Этот феномен ученые объясняют тем, что среди шведов (особенно мужчин) распространено употребление традиционного жевательного табака.
В Великобритании с курением борются другим путем: здесь людям с тяжелой никотиновой зависимостью вместо сигарет медики в рамках государственной программы предлагают перейти на альтернативные способы доставки никотина, электронные сигареты. Электронные средства нагревания "выпаривают" никотин из табачного листа, но при этом табак не тлеет, и дым в организм человека не поступает. Разумеется, и такой способ "подымить" без дыма нельзя назвать безвредным. Но, по крайней мере, у заядлых курильщиков появляется возможность уменьшить негативные последствия от своей привычки, а в перспективе, возможно, и вовсе от нее отказаться.
"Концепция снижения вреда основывается на прагматичном подходе: если запреты не работают, человеку нужно предоставить выбор... возможные варианты замены вредного агента на менее вредный. Расширение таких возможностей требует, чтобы у человек мог получить полную и достоверную информацию, какие последствия повлекут его действия в том или ином случае и к чему приведут альтернативные варианты. Подобный подход расширяет и возможности врачей при оказании помощи таким пациентам", - заключила эксперт.
Конечно, разрабатывая национальные программы профилактики НИЗ, необходимо учитывать особенности ситуации в разных странах, отметила представитель Таджикистана, профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Таджикского государственного медуниверситета Саида Умарова. Например, в Таджикистане, как и в других мусульманских странах, проблема избыточного потребления алкоголя остро не стоит. Но другие негативные факторы - курение, несбалансированное питание, гиподинамия - распространены. Нужно также обращать внимание на специфические факторы: например, веками существовавшая в Таджикистане традиция заключать браки между близкими родственниками приводила к рождению большого количества детей с наследственными патологиями. "Это потребовало серьезного вмешательства государства на законодательном уровне", - отметила эксперт.
"Одна из задач, которые ставятся сегодня перед врачами, - влиять на пациента, разъясняя последствия влияния на здоровье негативных факторов и стимулируя его к более здоровому образу жизни, - отмечает врач-кардиолог, терапевт, доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) МОНИКИ имени Владимирского, директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков Александр Розанов. - Но что мы имеем на практике? В России проводилось крупное популяционное исследование ЭССЕ, в котором изучалось, насколько наше население привержено здоровому образу жизни. Так вот, результаты вряд ли можно назвать оптимистичными: лишь 15-20% жителей страны в полной мере соблюдают принципы здоровой жизни. Причем данные за 2003 и 2017 годы почти не изменились".
Среди главных отрицательных факторов на первом месте дефекты питания: избыток потребления поваренной соли (у каждого второго жителя страны!) и неправильная диета (недостаток овощей и фруктов в рационе присутствует у 37% россиян). Следом идет курение - наблюдается почти у каждого четвертого участника исследования.
"Основные направления развития профилактики НИЗ - это коррекция поведенческих факторов (нерационального питания, табакокурения, недостатка физической активности, злоупотребления алкоголем, неадаптивного преодоления стрессов). Вот те самые важные моменты, с которыми мы, врачи, должны последовательно работать. И, конечно, не только врачи. Должны приниматься соответствующие решения и программы на государственном уровне", - подчеркнул Александр Розанов.
Важный шаг, сделанный в России, - выявление факторов риска у пациентов во время проведения ежегодной диспансеризации.
"Всем пациентам предлагается подробный опросник, и уже по ответам врач может судить о многом, в том числе, готов человек прикладывать усилия, чтобы что-то поменять в своей жизни, и исходя из этого работать с ним индивидуально", - подчеркнул эксперт.
"Тринадцатый вопрос в этой анкете - о курении. Именно курение не только повышает риск онкозаболеваний, но и становится причиной каждой третьей смерти от сердечно-сосудистых катастроф, - говорит Александр Розанов. - Надо также учесть, что в зоне риска и семьи курильщиков, и дети, которые страдают от пассивного курения. При этом именно курение наиболее предотвратимая причина смерти в мире".
По словам эксперта, идеальный вариант - добиваться от пациента полного отказа от курения. В этом случае положительные результаты появляются в очень короткие сроки: уже через две недели улучшаются кровоток и функция легких, через 3-9 месяцев уменьшаются одышка и кашель. У бросивших курить год назад риски сосудистой катастрофы снижаются вдвое, а через пять лет организм компенсируется - риски инфаркта и инсульта становятся такими же, как у некуривших людей той же возрастной группы. Риск рака легких также станет в два раза меньше. Все эти аргументы, по мнению Александра Розанова, нужно использовать, убеждая пациента бросить курить.
Но у закоренелых курильщиков, которые не расстаются с сигаретами на протяжении десятков лет, попытки преодолеть зависимость в абсолютном большинстве случаев заканчиваются ничем.
Показателен пример Михаила Боярского. Знаменитый артист в конце прошлого года перенес инфаркт и в недавнем интервью подтвердил, что у него остаются проблемы с сердцем. Но на вопрос о том, бросил ли он курить, Михаил Боярский честно ответил: "Если 70 лет куришь - прекратить невозможно".
"Помочь в подобных случаях можно, предложив пациенту специальную терапию и альтернативные средства доставки никотина. Можно использовать пластыри, но они плохо работают, если у пациента сильная зависимость не только от никотина, но и в поведенческом плане - сохраняется необходимость в ритуале курения. В таких случаях можно предложить использовать никотинсодержащие продукты без горения табака. Их применение на 17% снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с традиционными сигаретами", - говорит Александр Розанов.
Эксперт подчеркивает: электронные средства нагревания табака - это возможная альтернатива сигарете для взрослых курильщиков, безвредной ее назвать нельзя, она лишь снижает риски для здоровья, но не устраняет их полностью. При этом для детей и подростков нужно придерживаться принципа нулевой толерантности по отношению к употреблению любых продуктов, содержащих никотин.
В итоге дискуссии эксперты отметили: развитие профилактики хронических неинфекционных заболеваний требует серьезной комплексной работы. Выстроить грамотную политику - задача не только службы здравоохранения, участвовать в этом должны и общественные объединения, и пациентские организации.