Поделиться
Почему эта программа станет важнейшим средством предупреждения опаснейшего недуга?
Михаил Пирадов: Во всех странах подход к профилактике сосудистых заболеваний основан на определении абсолютного риска их развития. Так, все люди, которые перенесли инфаркты, инсульты, ишемические атаки, находятся в зоне высокого риска. И все усилия первичной профилактики направляются на эту категорию людей. Но проблема в том, что 80 процентов всех инсультов и инфарктов миокарда развиваются не у этой высокой группы риска, а у кого риск развития низкий или умеренный. Около 90 процентов населения имеют низкий или умеренный риск развития сосудистых заболеваний. Когда вы приходите к врачу и он говорит, что у вас низкий риск развития сосудистых болезней, вы вряд ли станете что-нибудь делать для предупреждения у себя этого заболевания. Изобретение наших новозеландских коллег - Рискометр инсульта - это программа для смартфонов, планшетников и обычных компьютеров. Человек заполняет анкету, отвечает на 18 простых вопросов. Эти ответы Рискометр оценивает по специальному алгоритму, созданному программистами. Они придали каждому из вопросов свой вклад в риск инсульта, а также оценили их различные сочетания. В итоге каждый человек может получить расчет не только абсолютного, но и относительного риска. Занимает это не более 3 - 5 минут.
Валерий Фейгин: Изюминка в том, что человек, ответив на поставленные в программе вопросы, захочет посмотреть, какие же у него факторы риска. И почти наверняка постарается как-то их уменьшить. Это основное в подходе к первичной профилактике, которая делает программу достаточно уникальной.
Кстати, они утверждены всеми основными международными неврологическими организациями. После ответов человек может посмотреть в графическом варианте приложения на шкале спидометра свой риск на срок от пяти до десяти лет. Нулевого риска нет ни у кого. Программа показывает, на какие факторы нужно обратить внимание и за счет чего снизить риск. Например, Рискометр говорит "бросьте курить". Или советует обратить внимание на избыточное употребление алкоголя, или даже небольшое повышение артериального давления, скажем, если оно 130/80 мм рт. ст.
Но это же вообще нормальное давление...
Валерий Фейгин: Нет! Все, что выше 120/80 мм рт. ст., сопряжено с риском развития инсульта. У людей пожилых, старше 60 лет, цифры нормального артериального давления могут быть немного выше. Рискометр берет усредненную популяцию. А когда речь идет об индивидуальной профилактике, конечно, нужно учитывать и возраст, и сопутствующие заболевания.
Вы верите в то, что в России предложенная программа найдет применение?
Михаил Пирадов: Программа - это принципиально новый подход в первичной профилактике. И не только инсульта. Рискометр и исследовательская программа, которая заложена в нем, могут быть использованы и в профилактике диабета второго типа, инфаркта миокарда, деменции. Рискометр стал доступным для населения планеты месяц назад, и уже сосудистые центры 50 стран официально подтвердили свое участие в этом исследовании. Более ста экспертов из этих стран изъявили желание участвовать в нем. А с переводом программы на 18 языков их станет наверняка больше.
Нередко даже очень высокое давление не предвещает инсульт. А какие-то особенные симптомы могут быть? Головные боли? Шум в ушах? Это как-то отражено в Рискометре?
Валерий Фейгин: В Рискометре есть табличка, на русском языке она будет переводиться как "удар", о первых признаках надвигающегося инсульта. Любой из этих признаков, например, сглаженность носогубной складки, слабость в одной руке, внезапное изменение речи... срочно вызывайте "скорую". Шум в ушах, головные боли - это неспецифические признаки.
"Скорая" не приедет, если я скажу, что у меня шум в ушах.
Валерий Фейгин: Конечно, не приедет. А вот если вы скажете, что у вас рука ослабела...
Тоже не приедет.
Валерий Фейгин: Ну, это уже прокол "скорой". Так нельзя.
Михаил Пирадов: Но вернемся к Рискометру. Эта совершенно уникальная по своей простоте идея. Первой она пришла в голову Валерию Львовичу. Посмотрите, что получается. Сейчас в мире 4 миллиарда людей имеют смартфоны. Если хотя бы 500 миллионов возьмут и ответят на предложенные вопросы, то человечество будет знать, чего в первую очередь надо опасаться и как это сделать. Наши данные, наши имена, фамилии и т.д. не поступают в центр обработки, который находится в Новой Зеландии. Но туда поступает информация, что это прислано из России. И таким образом можно определить, какие факторы риска существуют у их граждан. Это чрезвычайно важно для организаторов здравоохранения и для правительств тех или иных стран. Ведь становится понятно, что надо сделать для того, чтобы снизить смертность у этих людей и таким образом улучшить демографию, и значит, увеличить трудовые ресурсы, улучшить экономику. Любая страна должна быть заинтересована в получении такой глобальной информации...
Михаил Пирадов: Ведь что такое "Твиттер", "Фейсбук"? Это супертехнологии Интернета, возникшие в XX веке. Они сделали возможным глобальные срезы в социальных сетях и т.д. И с Рискометром то же самое. Мы сейчас в состоянии уменьшить смертность. Причем не только от инсульта. В этой штуковине Валерий Львович заложил инсульт, инфаркт миокарда и сахарный диабет. Еще деменцию, которая, по прогнозам, выйдет к 2030 году на первое место среди всех заболеваний.
Валерий Фейгин: Вообще-то это не мой продукт. Это продукт университета. Наш университет вышел с предложением к Министерству здравоохранения РФ сделать профессиональную версию Рискометра бесплатной для всего населения России.
Михаил Пирадов: Есть основания полагать, что использование Рискометра в России позволит предотвратить как минимум 10 тысяч инсультов в год и сохранить бюджету более 7 миллиардов рублей ежегодно. А с учетом предупреждения инфаркта миокарда, диабета и деменций медицинский и социально-экономический эффект от применения Рискометра многократно увеличится.
Считается, что в России и развитых странах инсульт занимает второе место по смертности среди самых распространенных и самых опасных заболеваний. А в неразвитых странах ситуация другая?
Валерий Фейгин: Я не приветствую термин "неразвитые страны", предпочитаю термин по классификации Всемирного банка: "страны с низким или средним доходом, или с высоким доходом". В отличие от стран с высоким доходом в странах с низким или умеренным заболеваемость инсультом, смертность от него растут. И во всех странах число людей, пораженных этим недугом, инвалидизация, экономический ущерб от него увеличиваются. Нет ни одной страны в мире, где бы было иначе.
Почему?
Валерий Фейгин: Основная причина - неэффективность первичной профилактики. Весь акцент делался, да и делается на лечении больных инсультом, на внедрении высоких технологий. И это правильно: больных надо лечить, и лечить наиболее эффективными методами. Но это не влияет на рост заболеваемости. Для того чтобы повлиять на него, нужна умная первичная профилактика. Она, конечно, есть - заболеваемость и смертность все-таки снижаются. Но это явно отстает от вызовов дня. К тому же появляются новые факторы риска, связанные с изменением образа жизни, повсеместным старением населения. А нынешняя первичная профилактика этого не учитывает. Нужны новые более эффективные методы.
В России создано 436 сосудистых центров. Они используют новые методы?
Михаил Пирадов: Безусловно! Десятилетиями вся слава в медицине доставалась кардиологам, деньги из большинства фондов - онкологам. А люди, которые занимаются инсультом, неврологи, как бы на положении падчерицы. Хотя смертность от инсульта почти не уступает смертности от инфаркта миокарда.
Валерий Фейгин: А в некоторых странах, например в Китае, даже превышает.
Михаил Пирадов: Исходы при кардиологических заболеваниях иные, чем при заболеваниях неврологических, в частности, при нарушении мозгового кровообращения. У каждого из нас немало знакомых, у кого в сердце стоят один, два, три стента и которые при этом прекрасно себя чувствуют, продолжают вести активный образ жизни. Но если человек перенес один инсульт, не говоря уже про второй, то исходы иные. Поэтому программа создания сосудистых центров по лечению нарушений мозгового кровообращения, которая проводится на протяжении уже нескольких лет минздравом и поддерживается правительством России, чрезвычайно важна.
Инсульт помолодел?
Валерий Фейгин: Раньше считалось, что инсульт удел тех, кому за 75 лет. Но статистика за 2010 год показывает: 60 процентов больных с инсультом моложе 75 лет. Помолодел инсульт прежде всего потому, что изменился образ жизни. В мире эпидемия ожирения. Люди с избыточным весом через 20 - 30 лет прямые кандидаты на развитие инсульта. Еще одна эпидемия - диабет второго типа. Тоже серьезнейшего фактора риска инсульта. В последнюю четверть века 25 процентов больных с инсультом - это люди от 20 до 64 лет. В Новой Зеландии даже у детей ежегодно случается 70 - 80 инсультов.
Население стареет во всем мире. Инсультов станет больше?
Валерий Фейгин: Я бы не был столь категоричен. Дело не только, а может, и не столько в старении. Появились новые, как мы их называем, факторы стиля жизни: точки быстрого питания, малоподвижность. Эти риски все более значимы.
Михаил Пирадов: Да, больных больше, но и помощь им стала лучше. Больше тех, кто выживает после инсульта. Но, к сожалению, 75 процентов из выживших остаются с тем или иным дефектом. И им требуется специальный уход. Инсульт часто сопровождается деменцией, когнитивными нарушениями. Основной поставщик деменций так называемые немые множественные инсульты, о которых человек даже не знает, что они есть. Но они ведут к деменции...
Стресс - благо или зло?
Модно заявлять: Не надо бояться стрессов, нервотрепок. Якобы стрессовые повседневные ситуации не только не вредят, а, наоборот, очищают организм от хронической усталости и т.д. На ваш взгляд, рост сосудистых катастроф увязан со стрессами, в которых живет человек? Цивилизация требует от нас все больших усилий, стрессы накапливаются. В кризис больше инсультов или меньше?
Михаил Пирадов: Большинство из нас весьма эмоционально реагируют на те или иные события. Это приводит к повышению артериального давления, его скачкам. Та же сосудистая деменция не что иное как множественные гипертонические кризы, которые оставляют очень небольшие, но структурно видимые в мозге следы в виде очажков некроза. И когда таких очажков становится много, когнитивные, то есть умственные способности человека, такие как память, концентрация внимания и т.д. начинают снижаться, начинает развиваться деменция. С этой точки зрения стрессы, конечно, не благо. Но с другой стороны, человек не может находиться в неком футляре и оберегать себя от всего. Ведь тогда он подвержен всему. Короче: волноваться надо, но не до такой степени.
Валерий Фейгин: Особенно вредны хронические стрессы, поскольку они сопряжены с повышенным артериальным давлением. А оно основной путь к инсульту, инфаркту миокарда. Кроме того, хронический стресс способствует развитию депрессии, которая еще один фактор риска инсульта.
Надо быть оптимистом?
Михаил Пирадов: Конечно.
Как Россия смотрится на мировом фоне в области сосудистых катастроф?
Валерий Фейгин: К сожалению, здесь ситуация одна из самых худших. Смертность - вторая в мире. На первом месте Китай. В России меньше людей выживают после инсульта. Хотя то, что сейчас делается министерством здравоохранения для улучшения помощи этим больным, влияет на количество выживших и вернувшихся к нормальному уровню. Но в целом ситуация неблагоприятная. Одна из главных бед - назначение пациентам массы препаратов. Хорошо, если эти препараты без заметных побочных эффектов. Но таковых практически нет. Такое лекарственное изобилие наносит вред здоровью. И экономически весьма ощутимо. За рубежом в не осложненных случаях инсульта обходятся двумя-тремя препаратами. Акцент сделан на реабилитации. Но российский пациент (я работал в России много лет), если ему назначить два или три препарата, скажет: "Меня не лечат". Такая психология. И переломить ее сложно. Но нужно! Это же не только ведет к медицинским осложнениям, это большой экономический ущерб.
У каждого в доме должен быть аппарат для измерения давления?
Михаил Пирадов: Обязательно. Людям после 45 лет я бы рекомендовал регулярно измерять артериальное давление. Повышенное артериальное давление в 80 процентах случаев не имеет никаких симптомов. Даже подчас высокое - 150 - 160 - человек может не ощущать. И единственным его первым проявлением нередко является инсульт. Человек поступает в больницу, и лишь тогда выясняется, что у него высокое артериальное давление.
Одних поражает ишемический, других геморрагический инсульт...
Валерий Фейгин: Разница между ними колоссальная. Ишемический - следствие закупорки сосуда. Бляшкой, тромбом. Геморрагический - это разрыв сосуда, когда кровь изливается либо в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние), либо в пространство, окружающее мозг. Лечатся они абсолютно противоположными методами. В первом случае надо разжижать кровь. Во втором останавливать кровотечение, поэтому как можно раньше надо определить тип инсульта.
Но клинически он не определяется. Распознать тип инсульта в машине "скорой" невозможно. Как быть?
Валерий Фейгин: Поэтому наводнили клиники томографами. А проблема проблем - уход за инсультным больным, выхаживание, ранняя реабилитация, предупреждение осложнений. В инсультных центрах или отделениях, по крайней мере за рубежом, все усилия направлены на оценку состояния больного после инсульта группой разных специалистов: физиотерапевтов, логопедов, психотерапевтов. Мультидисциплинарный подход к ведению больных главное кредо инсультных отделений. Не высокие технологии, все эти мониторинги, которые не только очень затратны, они в данных случаях не работают. Работает, и есть тому доказательства, мультидисциплинарный подход к ведению таких больных.
Михаил Пирадов: В России сейчас активно развивается это направление - ранняя мультидисциплинарная нейрореабилитация. Активная реабилитация начинается обычно после первых 24 часов. Некоторая ее отсрочка в основном связана с состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.
Оставлять дома инсультного больного нельзя?
Валерий Фейгин: При тяжелом инсульте это исключено. Да и при среднем нежелательно. И вопрос ухода за тяжелыми больными, а их примерно половина, это чуть ли не центральный вопрос. Должна быть команда специалистов, которая ведет больного. И должна быть очень квалифицированная медсестра, которая координирует процесс выхаживания. Надо каждые 2 часа поворачивать больного с боку на бок, следить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Надо правильно кормить больного, дозировано поить, протирать 2 раза в день специальными мазями кожу и так далее. И подготовка медсестры требуется специальная. И оплата ее труда должна быть соответствующей.
Пока такого, увы, нет. Но... вот случился инсульт дома. Что дальше?
Валерий Фейгин: Надо вызвать "скорую". "Скорые помощи" только в России укомплектованы врачами. За рубежом все "скорые" - это не медицинский персонал. Но он прошел подготовку по простым методам реанимации, оказания первой помощи. Их задача, если реанимация требуется, провести дыхание "рот-нос". Если остановка сердца, задействовать дефибриллятор. И быстро доставить в госпиталь, известив о том, что поступает больной с инсультом.
Если однажды вам врач назначил прием препаратов, которые уменьшают риск развития инсульта, их надо принимать всю оставшуюся жизнь или нет?
Михаил Пирадов: В большинстве случаев да. Все препараты с доказанной эффективностью - это препараты, разжижающие кровь: аспирин, дипиридамол, клопидогрель.
Питание, физическая активность - простейшие, но важные средства профилактики инсультных поражений. Вы лично соблюдаете эти правила?
Валерий Фейгин: У меня собака. Я вынужден выгуливать ее 2 раза в день по 30 минут. А если всерьез, то физической активности, которая вызывает учащенное дыхание (не медленная ходьба), надо отдавать 2,5 часа в неделю. У меня не идеальное питание. Полагается большинство калорий поглощать в первую половину дня. У меня получается вечером. Стараюсь не употреблять красное мясо, отдавать предпочтение рыбе. Причем рыба может быть и консервированной в масле. В ней много полезных жировых кислот, которые обладают антиатеросклеротическим действием.
Пирожные?..
Валерий Фейгин: Рыбу пирожными не заедают.
Некоторые эксперты утверждают, что умеренное потребление алкоголя оказывает профилактическое действие на атеросклероз.
Валерий Фейгин: Никаких доказательств на этот счет нет. Это скорее основано на желании выпить. Больше доказательств тому, что даже одна доза алкоголя в день обладает вредным эффектом. Советую своим больным: если вы потребляете алкоголь, то старайтесь не больше одной мини-дозы в день. Если вы не употребляете алкоголь, не начинайте его употреблять. Я думаю, одна из основных причин того, что в России 20 процентов геморрагических инсультов (во всем мире меньше, чем 10 - 15 процентов), это результат злоупотребления большими дозами алкоголя. Они увеличивают проницаемость сосудов, артериальное давление подскакивает. И вот вам, пожалуйста, разрыв сосуда и геморрагический инсульт.
А кофе? Чай? Чему отдать предпочтение?
Валерий Фейгин: Считается, что чай благоприятнее влияет на профилактику сердечно-сосудистых осложнений, чем кофе. Но кофе в умеренных количествах вреда не несет.
Вы пьете чай или кофе?
Валерий Фейгин: И то, и другое Но это все частные вопросы. Чтобы инсультов стало меньше, нужна глобальная профилактика. Именно поэтому в 2011 году Организация Объединенных Наций приняла специальный документ, призывающий правительства всех стран оказывать первоочередное внимание профилактике основных неинфекционных заболеваний, включая инсульт. Это впервые в мире такая инициатива на таком уровне. Она была поддержана Всемирной организацией здравоохранения. И хорошо бы ей следовать...
После ответов в графическом варианте приложения на шкале спидометра можно узнать свой риск инсульта на срок от пяти до десяти лет. Программа Рискометр показывает, на какие факторы нужно обратить внимание и за счет чего снизить риск.