Поделиться
В США подсчитали, что теряют половину средств на неэффективных расходах. Общая сумма потерь составляет до 1,2 триллиона долларов. Самые большие потери связаны с "перестраховочной" медициной, когда врач, боясь судебного преследования, назначает ненужные исследования. На втором месте - чрезмерное количество заполняемых врачами учетных форм. Немалые потери несет система от игнорирования врачебных назначений пациентами. Далее в структуре потерь - неэффективное использование технологий, повторная госпитализация, медицинские ошибки, необоснованные вызовы "скорой помощи" и др.
Посчитали там и суммы потерь, которые несет общество от конкретных причин. Так, ожирение и превышение нормального веса уносит более 200 миллиардов долларов. Плохое ведение диабета - 22 миллиарда долларов. Чрезмерное выписывание антибиотиков - 1 миллиард. Избыточные учетные формы - это еще от 21 до 210 миллиардов долларов. Неэффективное использование ИТ-технологий уносит около 80 млрд. Текучка кадров - 21 миллиард. Подсчитано даже, что выписка рецептов на бумаге - это еще 4 миллиарда долларов потерь.
К сожалению, у нас подобных исследований вообще никто не проводит. Мы даже близко не подходим к индикаторам, которыми в мире оценивают качество систем здравоохранения: степень координации всех звеньев, вовлеченность в решение проблемы пациента, справедливость распределения общественных ресурсов при оказании помощи и т.д.
Что считает зонами неэффективности Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)? Например, неэффективное распределение обязанностей: там, где могут использоваться сестринские практики, используются врачебные компетенции. Сегодня в мире не хватает 7,5 млн врачей, а к 2030 году будет не хватать 12,5 млн. Страны, не обеспечивающие нормальные условия для своих врачей, уже испытывают жесткий дефицит. Россия пока компенсирует его чрезмерной нагрузкой и эксплуатацией человеческого потенциала. На 780 тыс. врачебных ставок у нас работают 456 тыс. человек - каждый в среднем на 1,6 ставки. Но ставка разработана по нормативам ровно настолько, насколько врач в состоянии оказывать высококачественную помощь. Если врач работает больше, он уже не может быть эффективным. Когда мы несем потери в госпитальном звене, то это следствие переутомления врачей в том числе.
Мы пытаемся решить проблему, ужесточая контроль и требования к врачам. Но необходимо использовать совершенно иную модель, о которой и говорит ВОЗ. Во-первых, расширять полномочия сестринского персонала, во-вторых, использовать институт парамедиков, которого в России вообще нет. В-третьих, улучшать знания населения о своем организме, повышать его ответственность за свое здоровье. Это позволит переходить к модели DIY (do it yourself - сделай это сам. - Ред.), чтобы пациенты могли сами мониторировать свое состояние и вовремя обращаться к врачам. Этим путем сейчас движется весь мир.
Свой вклад в потери вносят невысокое качество медуслуг и медицинские ошибки. Кроме того, важно правильно выстроить организацию и логистику здравоохранения. Наша трехэтапная система оказания медпомощи оправдана, если индустриализирован первый уровень витальной (жизнеспасающей) помощи и затем пациента переводят на нормальную систему долечивания. Но у нас практически отсутствует второй этап, плохо работает служба патронажа и реабилитации постгоспитальных больных. А это важнейшая задача, особенно для России, поскольку из-за малой доступности первичной помощи во многих регионах потребность в госпитальной помощи выше, чем в других странах. Поэтому для нас так важно организовать систему постстационарного долечивания.
Наконец, свою долю в неэффективность вносит стремление создать единые нормы и требования для всей страны. В России нельзя строить единую систему здравоохранения с едиными стандартами, клинико-диагностическими группами и т.д. Наша страна состоит как минимум из 5-6 типов стран по географической и демографической составляющей, по уровню социального развития, структуре заболеваемости, а, следовательно, и по ключевым проблемам.
К сожалению, территориальные программы ОМС мало отражают специфику региональных проблем. Но если структура заболеваемости разная, то задачи должны быть разными. Да и в условиях нехватки ресурсов нельзя строить планы по решению всего и вся. Например, в Татарстане разработана программа с пониманием всех проблем и решениями, но уровень финансирования в 10 раз меньше, чем требуется. И такая ситуация практически везде в регионах. Поэтому нужно обозначить и полностью реализовать фокусные направления в каждом из типов территорий. Так, скажем, в Ханты-Мансийске свои проблемы - описторхоз, инфекционные заболевания и алкоголизм среди национальных меньшинств, но основное внимание в программе уделено высокотехнологичной медпомощи. А в Псковской области с вымирающим населением поставлена задача сохранения активности пожилых людей, хотя там жуткий уровень смертности молодых от ДТП.
Мне кажется, что многие проблемы возникают от того, что нам не хватает смелости признать очевидные вещи. Например, в первичном звене у нас острый дефицит врачей. Мы пытаемся их туда всячески привлечь. Но нужно быть реалистами: в первичное звено они не пойдут, потому что там они - врачи "второго сорта". Нужно изменить организацию такой помощи. Врачи стационара - и терапевты, и узкие специалисты - вполне могут вести амбулаторный прием, как это делается во всем мире.
Давайте создадим частные практики - дадим врачам в аренду и лизинг основные средства, поможем им с субсидированием кредитной ставки, предоставим им возможность прикреплять к себе и вести пациентов как врачи общей практики.
Финансирование по госзаданию они должны получать подушевое и ориентированное на улучшение здоровья, а не на количество посещений. И тратить полученные деньги они должны не по росписи минздрава, а по своему усмотрению. Государственная система финансирования слишком жесткая, а регулирование бюджетных учреждений не позволяет врачам использовать деньги на реальные нужды. Это единственный способ повысить эффективность системы и решить задачи по оплате труда врачей, поставленные президентом. Они должны стать заинтересованными в хороших результатах своего труда.
Еще один путь повышения эффективности - переход на сервисную модель здравоохранения. То есть передача основных средств с плеч государства в структуру тарифа. Если повысить тариф на оказание медуслуги до уровня "себестоимость плюс рентабельность", то станет все равно, кто ее оказывает. К примеру, дорогостоящая МРТ-диагностика. Владелец оборудования пусть сам решает проблемы с помещением, подготовкой кадров, расходными материалами. Он просто предоставляет услугу, а государство ее покупает для своих граждан. Это и есть государственно-частное партнерство. Не вовлекая участников в экономические отношения, мы не привлечем их интерес к росту эффективности.
А если не повысить эффективность системы здравоохранения, то нас ждут большие неприятности. Уже сейчас из-за малой доступности бесплатной медицинской помощи в головах пациентов конкурируют стремление к лечению у профессионалов и самолечение. А наша система здравоохранения конкурирует с зарубежной, и очень жестко. Те, кто может заплатить за медицинскую помощь, уедут за границу. Уже сейчас существуют так называемые "зуб-туры" в Белоруссию, где стоматологическая помощь дешевле. Есть "диагностические поездки" в Израиль и "оздоровительные путешествия" в Швейцарию. В результате, одной рукой вкладывая в систему здравоохранения триллион за триллионом, другой рукой мы делаем все, чтобы население этим не пользовалось. Кроме того, по мере улучшения нашего медицинского образования наших врачей также будут переманивать за рубеж. Так что для нас повышение эффективности системы здравоохранения - вопрос выживания всей отрасли.
Понятие эффективности имеет несколько уровней - как объективных, так и субъективных, связанных с восприятием всеми участниками. Когда правительству докладывают, что у нас все улучшается, то масштаб проблем замазывается, и мы направляем усилия не туда. Если мы получаем не совсем достоверную информацию, это грозит потерями. Статистики говорят, что 56 процентов смертности связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но нередко реальной причиной смерти являются совсем иные заболевания, а диагноз "сердечно-сосудистые заболевания" ставится, поскольку это проще, и нет всеобщей и обязательной посмертной верификации В результате груз реальных болезней недооценивается, и ими адекватно не занимаются. А ведь потери для общества от сердечно-сосудистых заболеваний вносят не самый большой вклад. Его несут нервно-психические болезни, но мы об этом практически не говорим. К 2030 году для молодого трудоспособного населения на первом месте будут именно они, а не диабет или онкология. Потому что к 2030 году от этих заболеваний уже будут созданы препараты для эффективного лечения, а психические заболевания до сих пор мало изучены и малопонятны.
Большой вклад в потери вносит и дегуманизация нашей медицины. Человек в ней сталкивается с равнодушием, невниманием, психологическим давлением. Отсутствие системы психологической защиты - важнейшая зона неэффективности системы здравоохранения, поскольку приводит к ухудшению состояния соматического (телесного) здоровья. Задачей любой общественной системы является высокий уровень психологической защиты своих граждан.
Человек должен знать: если с ним что-то случится, то защита есть, тогда не возникает истощения нервных ресурсов и значительно снижается уровень заболеваемости. Дегуманизация переводит общество в болезненное состояние, сопряженное с ухудшением здоровья и потерей дополнительных ресурсов.
В целом для повышения эффективности система здравоохранения должна быть фрагментирована по трем направлениям активности. В отношении врачей необходима тактика, предусматривающая грамотное использование их компетенций и времени. Кроме материальной есть и нематериальная мотивация - престиж профессии, квалификация, желание служить обществу. На это нужно работать. Нельзя врачей без конца наказывать и пугать, ничего хорошего из этого не получится.
В отношении пациентов должна быть другая тактика. Надо перестать рассматривать их как объект воздействия и сделать субъектом системы с полным набором ответственности и прав. Современная медицина - это "станция техосмотра". И она может только помочь поддержать биологические возможности организма, а человек должен сам ухаживать за сложным прибором под названием "организм". И, наконец, третье - система управления и организации. Она тоже делится на несколько составляющих: финансирование, структура и наполнение технологиями.
На мой взгляд, приоритетной сейчас должна стать сервисная модель организации. Производители могут устраивать полигоны современной техники, куда врачи смогут привести своего пациента, и не надо покупать ее в каждую поликлинику. У нас сейчас МРТ на миллион населения в два раза больше, чем в Израиле, а работают они в четыре раза меньше. Нужно научиться хорошо использовать то, что есть, а хорошо оно будет работать, когда есть мотивация в каждом звене, причем позитивная, изначально направленная на успех.