Поделиться
Олег Медведев: Клинические рекомендации по лечению наиболее распространенных заболеваний - это действительно полезная и нужная вещь, давно принятая в западных странах. Обычно в создании таких руководств участвуют не бюрократы, не чиновники, а профессиональные общества - врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов и т.д. Для этого анализируется вся мировая литература и оценивается, какие применяются в лечении препараты, каков их эффект, чем один лучше другого и т.д. Учитывается также и соотношение достигаемого эффекта и его стоимости. Рекомендации в общем смысле говорят, что если перед вами типичный пациент с гипертонической болезнью, то мы рекомендуем лечить его так и так, используя в первую очередь такие-то классы препаратов. Если этого мало, то добавляем другие, такие-то. И если средний врач следует этой канве, то он не сделает грубых ошибок.
Так это делается в интересах пациента или врача?
Олег Медведев: Во-первых, это хорошо для врача, он защищен от судебных исков. Но хорошо и для пациента, поскольку его лечат правильно, и он тратит меньше средств. Это гармонизирует лечение, в результате больных лечат одинаково и на юге США, и на севере. Сложности с этой системой, как и с доказательной медициной в целом, начинаются, когда думающий врач видит пациента, и в нем что-то не так, например, давление не снижается. Тогда врач должен обосновать, почему он не следует руководству, а назначает что-то другое. Иначе страховая компания лечение не оплатит.
Принято считать, что клинические рекомендации никакого отношения к экономике, к подсчетам денег отношения не имеют. На самом деле, выходит, не так?
Олег Медведев: Не совсем так. Когда мы рекомендуем лечение, то одновременно должны просчитывать его стоимость. И если можно тот же эффект получить за меньшие деньги, значит, этот вариант и будет включен в рекомендации.
Кто оценивает, насколько правильно врач выбрал тактику лечения? Страховая компания?
Олег Медведев: Во-первых, страховая компания, если речь идет о деньгах. Во-вторых, в крупных больницах есть комиссии, которые рассматривают качество лечения. Они проверяют, что записано в истории болезни, как этот пациент лечился, каков результат и можно ли было его лечить по-другому или нет. То есть идет двойной контроль. Во многих странах, как, например, в Голландии, есть и третий уровень контроля - уровень аптеки. Оттуда есть выход в электронную историю болезни пациента, поэтому в аптеке знают, что ему назначено другими врачами из этой клиники. Там проверяют совместимость препаратов, а также не слишком ли большая дозировка получилась в сумме. И примерно в 10-15% случаев из аптеки звонят врачу и согласовывают назначения. У нас аптека - это своего рода супермаркет, а там - полноправный участник лечебного процесса. У нас много с этим проблем, потому что имеет место общее не то, чтобы негативное, а наплевательское отношение ко всем инструкциям и практически не используются ни доказательная медицина, ни мнение экспертов.
Вторая причина в том, что мы до сих пор очень гордимся понятием "медицинская школа". Но пациент что на юге России, что в центре или в Сибири одинаков, и лекарства на него действуют на 99% одинаково. Поэтому иметь школу профессора Иванова, школу профессора Петрова и школу профессора Сидорова для лечения одной и той же патологии бессмысленно.
Сколько времени занимает написание клинических рекомендаций по конкретной болезни? И как часто их пересматривают?
Олег Медведев: Это годы работы большого коллектива авторов. Их обновление зависит от прогресса в той или иной области медицины. Думаю, в среднем, обновляют их через 5-10 лет.
Кто несет ответственность за их содержание, кто их, проще говоря, визирует?
Олег Медведев: Поскольку это коллективное творчество, то за рекомендациями стоит престиж, например, профессионального сообщества кардиологов Европы. Это большой коллектив из разных стран, лидеры, которые известны всем в этой области медицины. Понятно, что там есть конкретные люди, которые участвуют в подготовке, и их имена указаны в издании.
Логично предположить, что клинические рекомендации созданы не по всем заболеваниями.
Олег Медведев: Конечно, они создаются для наиболее часто встречающихся, наиболее социально значимых заболеваний. Потому что пациентов с редкими заболеваниями совсем немного, и не так много врачей, которые ими занимаются. Но несмотря на объективные трудности, во Франции, например, с 2005 года опубликовано более 40 руководств по лечению редких орфанных заболеваний. При подготовке таких рекомендаций опираются на опыт медицинских центров с наибольшим числом подобных больных.
Есть ли у нас какие-то прообразы клинических рекомендаций, например, справочники, посвященные конкретным заболеваниям?
О.Медведев: Да, отдельные специалисты, передовые в своем разделе медицины, издают нечто подобное. Скажем, академик Александр Григорьевич Чучалин был инициатором внедрения формулярных списков - перечней лекарств, которые надо применять при конкретном заболевании, - на основании данных доказательной медицины, которые есть в мире. Он выпускает эти сборники, он же подготовил и руководство по пульмонологии. Хорошо это сделано в кардиологии, где есть передовые рекомендации, например, по лечению сердечной недостаточности. Их готовила большая группа ученых-членов международных программ. Как правило, эти руководства не сильно отличаются от западных.
А нельзя просто взять лучшие мировые клинические руководства и перевести их на русский язык?
Олег Медведев: К сожалению, нельзя, потому что не все у нас доступно как по методам исследования, так и по конкретным препаратам. Поэтому, как правило, руководства создаются заново, но с очень сильной оглядкой на зарубежные рекомендации. И я думаю, что руководства, которые создаются профессиональными обществами, более удачные, чем те, что создаются институтом главных специалистов минздрава. Потому что такой институт не существует нигде в мире, это чисто советское изобретение.
Ранжированы ли клинические рекомендации по уровню учреждения? У нас принята трехэтапная модель медпомощи, нужно ли адаптировать рекомендации к каждому этапу?
Олег Медведев: Нет, принимаются общие рекомендации "Правила лечения больного с такой-то патологией". Независимо от того, лечат ли его в учреждении самого высокого или самого низкого уровня. Более того, и домашний доктор его должен лечить с оглядкой на эти рекомендации. Потому что над ним есть контроль страховой компании, а она следует официальным руководствам.
А сейчас чем руководствуются наши врачи, скажем, в поликлинике? Лечат-то, как правило, под копирку, это заметно.
Олег Медведев: Что-то они помнят с мединститута, с последнего семинара курсов повышения квалификации. Если врач не читает новую литературу, не пользуется Интернетом, то обновить свои знания просто нечем.
А если он мединститут двадцать лет назад окончил, то так и будет лечить по схемам 20-летней давности?
Олег Медведев: К сожалению, нередко так и лечат.
Если задача создать клинические рекомендации поставлена у нас в здравоохранении, когда мы сможем получить их?
Олег Медведев: Наших собственных материалов, которые могли бы лечь в основу рекомендаций, практически нет. Поэтому мы автоматически должны ориентироваться на то, что сделано в других странах , где уже потратили на это деньги. И затем как-то адаптировать результат по тем лекарственным препаратам или по тем диагностическим возможностям, которые у нас есть. Чем больше будет возможностей и силы у профессиональных обществ, тем качественнее будут их рекомендации и тем больше людей будет им следовать. Чем больше в это вовлечены чиновники и государственные органы, тем их качество будет ниже, зато их могут внедрять за счет административного ресурса.