Психологи попытались создать домашнюю атмосферу в доме ребенка

Проект называется "Как дома". Начался он с того, что ученые с факультета психологии СПбГУ провели исследование в доме ребенка N13 и пришли к выводу, что отклонения в развитии и поведении чаще всего случаются у тех детей, которые свои первые два года прожили среди скопища чужих взрослых и были обделены общением со сколько-нибудь близким человеком. Целью затеянных преобразований стало создать для детей стабильное социальное окружение, а условия жизни максимально приблизить к домашним. Что из этого получилось, в интервью "РГ" рассказала главный врач Наталья Никифорова.

Мы принимаем деток в возрасте от трех дней

Дом ребенка, которым вы руководите, - он обычный или специализированный?

Наталья Никифорова: Это специализированный психоневрологический дом ребенка N 13 Адмиралтейского района. Казенное учреждение здравоохранения. Здесь сейчас восемьдесят детей.

Все они с психоневрологической патологией?

Наталья Никифорова: Необязательно. Есть дети и с другими заболеваниями. И есть абсолютно здоровые дети, по разным причинам оставшиеся без родителей. Мы принимаем деток в возрасте от трех дней и весом от одного килограмма двухсот граммов. Они могут находиться у нас, пока им не исполнится четыре года, затем их переводят в интернат.

Больные дети здесь проходят курс лечения?

Наталья Никифорова: Да. Все, кто в этом нуждается, получают поддерживающую терапию, в том числе и лекарственную. Здесь есть малыши с детским церебральным параличом, множественными пороками развития. Они получают и оперативную помощь, и плановые операции. Наши дети имеют доступ в лучшие диагностические и лечебные центры России. Недавно одной нашей девочке в Центре Шумакова сделали операцию по трансплантации печени. Эта девочка успешно ушла на усыновление в российскую семью.

Улучшать эти учреждения бесполезно

Как возник проект модернизации вашего дома ребенка?

Наталья Никифорова: Это очень длинная история. Я здесь работаю главврачом с 1988 года. В начале 90-х случайно вышла на ребят из Института физиологии имени Павлова. Мы подружились. И в 1992 году Собчак нас отправил в Бостон изучать программу раннего вмешательства. Мы провели там три недели. Самое главное для меня было получить диагностические шкалы для работы с недоношенными детьми, а также с детьми, страдающими ДЦП и синдромом Дауна. Раньше эти дети сегрегировались в учреждениях и группах, где предусмотрен был только уход за ними, но никак не развитие. Мы захотели внедрить у себя диагностическую шкалу. Такая шкала "раскладывает" ребенка полностью: пять видов мышления, крупная моторика, мелкая моторика, сенсорика... Обычно ведь как? Мы смотрим на ребенка и говорим: "Он отстает на несколько декретивных периодов". Ему полтора года, а мы ему даем в развитии, речевом и двигательном, месяцев шесть. Что дальше делаем? Берем типовую физиологическую программу на шесть месяцев, пишем ее для этого ребенка и начинаем работать. Но это полный бред, потому что у него что-то очень сильно отстало, а что-то вообще развить невозможно. И если дергать его за все ниточки, то ничего не добьешься, кроме невротических состояний, тревоги и полного психического нездоровья. Мы попытались работать иначе. Нам подарили диагностическую шкалу. Потом Джанет Ройтер, профессор из штата Огайо, приехала в Санкт-Петербург и научила нас пользоваться этой шкалой.

Недавно я двух мальчишек вернула матери, страдающей алкоголизмом. Думаю, скоро эти ребята опять у нас поселятся

Вы стали ею пользоваться, и после этого больные дети начали быстрее развиваться?

Наталья Никифорова: Шкалой дело не ограничилось. Мы организовали лекотеку, начали обучать персонал техникам раннего вмешательства, перестали переводить детей со сложной патологией из группы в группу. Но положение не улучшалось. Самостимуляция, аутоагрессия, отсасывание пальцев до костей, срыгивание, раскачивание - все эти страшные симптомы госпитализма никуда не исчезли. Одиночество детей продолжалось. Но я к тому времени была уже хорошо знакома с сотрудниками факультета психологии СПбГУ Рифкатом Мухамедрахимовым и Олегом Пальмовым. По моей просьбе они начали проводить исследования в нашем доме ребенка.

Что их интересовало?

Наталья Никифорова: Все. Уход. Кормление. Общение персонала с детьми. Принцип формирования групп. Устройство помещений. В течение четырех лет они фактически не выходили отсюда. И пришли к выводу, что после восемнадцати месяцев пребывания ребенка даже в хорошем учреждении - в плохом достаточно шести - наступают необратимые процессы, которые сопровождают человека всю оставшуюся жизнь. Мы поняли, что использование диагностической шкалы, лекотека, создание междисциплинарных групп, обучение персонала и прочие меры такого же рода ситуацию не меняют. Улучшать эти учреждения бесполезно. Их надо закрывать.

Нужен близкий взрослый

Но вы же понимаете, что этим учреждениям пока нет альтернативы. Что можно сделать в рамках существующей системы, чтобы хотя бы отчасти облегчить участь больных сирот?

Наталья Никифорова: Прежде всего необходимо изменить их социальное и эмоциональное окружение. Сделать так, чтобы у детей появился близкий взрослый. И чтобы дети научились отличать близкого человека от чужого. В российских домах ребенка воспитатель испытывает некую гордость, если чужой взрослый заходит в группу и дети бегут к нему, улыбаются, обнимают. "Посмотрите, - говорит этот воспитатель, - наши дети не боятся взрослых!" Между тем это называется "неразборчивое дружелюбие". И это тяжелый симптом психического нездоровья. Нормальный ребенок опасается чужих взрослых. Он изучает вас, следит за вами глазами, прячется за юбку знакомой тети и настороженно выглядывает из-за нее. Лишь убедившись, что обстановка для него безопасна, он может приблизиться к вам, начать изучать ваш фотоаппарат... Если же ребенок не умеет различать близких и чужих, то это симптом. У таких детей на лице всегда улыбка. Зайдите в любой дом ребенка - в группе всегда есть лучезарная девочка с огромным бантом, которая улыбается во весь рот. Она очаровательна, ее глаза излучают беспредельное дружелюбие. Но понаблюдайте за ней и обязательно увидите: застыла ручка в одном положении, неестественно подогнута ножка. Девочка напряжена. А улыбка - это защитная реакция. Девочка таким образом получает положительное внимание. Все говорят: "Ой, какая она у нас хорошая, замечательная!" Ей это нравится, она хочет быть хорошей. Ребенок вообще хочет быть хорошим. Он хочет быть принятым. Он хочет внимания. Он со временем понимает, что негативная реакция и плач не спасают ситуацию, а только усугубляют ее: на короткое время ты получишь внимание, но потом опять его лишишься.

Чтобы у ребенка возникла привязанность к врачу или воспитателю, те, наверное, должны хорошо его понимать. Но вряд ли вы добьетесь от персонала такого чувственного внимания к малышу, какое может дать только мама.

Наталья Никифорова: Конечно, маму никем не заменишь. Даже опасная привязанность, которая формируется с истеричной, непредсказуемой мамой, гораздо лучше полного игнорирования. Это один из пяти видов жестокого обращения с ребенком - игнорирование его интересов. Вдумайтесь, восемьдесят процентов всей информации об окружающем мире, даже если мы с вами до ста лет доживем, мы получаем в первые три года жизни. И если ребенок имел негативный опыт общения со взрослыми - неважно, была ли агрессия направлена на него самого, или он видел драку родителей, или просто испытывал пренебрежение к себе, - это бесследно для него не пройдет. Например, не останется без последствий неуважение к телу ребенка. Мамочка, прежде чем станет купать, сто раз отрегулирует температуру воды, еще и еще раз потрогает, не холодно, не горячо ли. А если его схватить и сунуть под воду с нерегулируемой температурой... Когда мы проводили исследование, у нас была контрольная группа - благополучные семьи, домашние дети. И можно было услышать, как бабушки говорят: "Накормлен, сухой, но ревет - не трогай его, иначе сядет на шею. Пусть себе. Поревет и перестанет". А мама обязательно подойдет к ребенку столько раз, сколько нужно, - погладит, подержит за ручку. Психологи говорят - "держит маму на ниточке". Проверяет среду на безопасность. Его положили спать, вокруг много шумов, он проверяет - где мама? Рядом? Спасет, если что? Есть дети, которые маму в туалет не выпустят. А к году начинают падать и орать по каждому поводу, дугой изгибаться. Даже когда заведомо ясно, что ему дадут то, чего он хочет, он все равно на всякий случай упадет и начнет орать. Так бывает, когда мама непредсказуема. Сегодня она разрешила встать на табуретку и посмотреть в окно, а завтра испугалась, дернула малыша, проявила агрессию. Ребенок не понимает, где он прав, а где нет, на всякий случай надо бы поорать с такой непредсказуемой мамочкой. Но если возле него только одна женщина, он научается ее "считывать" и понимать. Он орет и знает, что этим чего-то добьется. А в учреждениях? Мы подсчитали, что за три года жизни здесь ребенок меняет от 60 до 120 взрослых! Его переводят из группы в группу по возрасту. Приходят и уходят врачи и воспитатели. Персонал бесконечно поддежуривает, потому что не хватает людей. Представьте, как страшно от этого детям.

Это процесс обоюдный. Взрослые тоже меняются

Что нужно создать для ребенка стабильную социальную среду - вы это сами понимали или такова была рекомендация ученых-психологов по итогам проведенного ими исследования?

Наталья Никифорова: На интуитивном уровне мы это, конечно, и сами понимали. Как минимум мы догадывались, что базовые потребности ребенка в первые три года жизни - неизменное количество взрослых с присутствием близких людей и качественный социальный контакт.

Что значит - качественный?

Наталья Никифорова: Ну, например, ожидание реакции ребенка. Допустим, ребенок недоношенный, у него не дозрел слуховой анализатор, он не так хорошо вас слышит, не так хорошо понимает все звуки. Вы, воспитатель или врач, ему говорите "собачка", но он в этом слове способен услышать только отдельный звук. А как мама разговаривает с ребенком? Она держит его лицом к лицу, ее речь утрирована, четко артикулирована. Она одно и то же слово повторяет несколько раз с разной длиной звуковой волны и с разной модуляцией. Кроме того, использует жестовую речь, то есть показывает. И возникает понимание слова. Если этой стимуляции достаточно, то у такого малыша будет все в порядке с доречевым и речевым развитием. А в казенных учреждениях с малышом в лучшем случае разговаривают, когда пеленают. При этом держат его под углом, и он не видит лица взрослого, не ощущает артикуляции речи.

Как вам удалось создать для детей стабильное социальное окружение?

Наталья Никифорова: Городские органы управления образованием позволили домам ребенка ввести новое штатное расписание и уменьшить количество детей в группах до шести. Я набрала персонал из расчета пять медсестер и два воспитателя на шестерых детей. Плюс поддежуривающий воспитатель. Группы сдвоенные, но каждая из них имеет свою игровую комнату. Спальня, к сожалению, общая. Как бы то ни было, мы значительно уменьшили количество взрослых, которые общаются с ребенком. И перестали переводить детей и персонал из группы в группу.

Группы стали смешанными по возрасту, типу заболеваний?

Наталья Никифорова: Да, у нас нет сегрегации. Мы не выделяем в отдельные группы даже детей, имеющих тяжелую патологию. Если группа разновозрастная, то в игровой комнате больше двух-трех детей никогда не бывает: один или двое спят, третий ушел на музыкальное занятие... У медсестры и воспитателя таким образом появляется время посидеть с ребенком на диванчике, пообщаться с ним. Если вы долгое время рядом с ребенком находитесь, то, естественно, появляются отношения. Да, женщины разные. Да, иной раз возникает и небезопасная привязанность, но это все равно опыт отношений. Дети обладают очень многими тактиками, подчас жесткими, чтобы привлекать внимание взрослого человека и управлять его поведением. Впрочем, это процесс обоюдный. Взрослые тоже меняются. Если в начале нашего исследования мы наблюдали у взрослых разные негативные состояния, вплоть до клинической депрессии, то сейчас это другие взрослые. Раньшесоберутся и давай судачить о том о сем, а теперь говорят о детях. Обсуждают, что сегодня сказал Петя или Вася. Радуются, когда кто-то из детей достигает прогресса в развитии. Качество жизни изменилось с обеих сторон.

Главврач Наталья Никифорова видит свою задачу в том, чтобы у детей появился близкий взрослый. Фото: Наталья Пьетра / РГ

Кого-нибудь из персонала дети воспринимают как маму?

Наталья Никифорова: Мы не формируем понятие "мама". Есть понятие "воспитатель - близкий человек".

Как дети называют воспитателей?

Наталья Никифорова: По именам. Наташа, Маша, Аня... Могут иногда употребить слово "мама". Но мы не стремимся к этому.

Воспитатели - только женщины?

Наталья Никифорова: У нас только женщины.

Это плохо?

Наталья Никифорова: Не думаю, что это плохо.

Но детям же требуется и мужское внимание.

Наталья Никифорова: В идеале, безусловно, требуется. Но у нас нормальные дети даже в самых хороших семьях много мужского внимания имеют?

У ребенка мама - одна. А здесь за три года он меняет от 60 до 120 взрослых. Представьте, как страшно ему от этого 

Если ребенок в опасном окружении

Вы начали одомашнивать ваше учреждение в 1994 году. Сколько времени прошло, прежде чем удалось добиться первых результатов?

Наталья Никифорова: Мы через девять месяцев увидели других детей. У них появился блеск в глазах, они стали подвижней, контактней.

Во внутреннем пространстве дома вы что-нибудь меняли?

Наталья Никифорова: Внутреннее пространство очень сильно изменилось. Маленькие манежи, конечно, остались. Потому что ребенка, которого покормили, надо хотя бы на полчаса положить. А барьерные площади - большие манежи - мы ликвидировали практически сразу. Мы меняли пространство радикально. А потом это пространство не нравилось проверяющим: "Где линии развития? Почему их не видно?" Ну да, положено, чтобы были развивающие линии. Для детей до полутора лет - мостики горбатые. Для старших деток - "больница", "кухня", "магазин". Но если у вас комната в 24 квадратных метра, а в ней дети возрастом от трех дней до пяти лет, то как вы создадите здесь общее игровое пространство? Поэтому мы не стали размещать в одной комнате разновозрастные развивающие линии, а просто создали домашнюю обстановку. В самом деле, вы же дома не покупаете своим детям для игры кухню, столовую, гардеробную, магазин... Они сами это моделируют, и у них развивается фантазия. А здесь - сплошные инструкции. И эти инструкции, которые сто лет не менялись, велят нам все делать по единому стандарту.

Любое государственное учреждение - это стандарт. Вы хотите свободы во внутреннем распорядке и бытовом устройстве дома ребенка N13. Но никакой детский дом, никакой интернат ее не могут получить в принципе. Будучи государственными учреждениями, они не могут получить от государства абсолютную свободу. Наверное, с чем-то здесь надо смириться.

Наталья Никифорова: Я еще раз говорю: учреждение - это беда для ребенка. Плохая семья - еще более тяжелая беда. Но между учреждением и плохой семьей сегодня нет ничего, что могло бы составить им альтернативу. Остается одно - создавать семейно ориентированные учреждения. Если ребенок оказался в опасном социальном окружении, он должен быть изъят из него, и государство обязано нести за это полную ответственность, чего мы, к сожалению, пока не наблюдаем. Более того, у нас в городе есть муниципалитеты, которые внушают своим социальным службам, что изъятие ребенка из семьи - это крайняя мера, от которой лучше воздерживаться. В результате мы получаем ребенка с псевдоаутизмом. Ему три года, а он не говорит. Это маленький Маугли. И когда мы видим его маму, все становится ясно. Но муниципальный округ на ее стороне: "Надо вернуть ей родительские права, она бросила пить, устроилась на работу..." Если бы! Недавно я двух мальчишек вернула матери, страдающей алкоголизмом. Думаю, скоро эти ребята опять у нас поселятся.

Биологические родители навещают своих детей?

Наталья Никифорова: Да, какие-то дни и часы выделяются родственникам для свидания с детьми. Мы стремимся не рвать связь ребенка с близким человеком. Особенно если у ребенка проблема.

Отец и мать, лишенные родительских прав, тоже могут сюда наведаться?

Наталья Никифорова: Могут. Мы им в этом не препятствуем.

А бывает, что родители, отказавшиеся от ребенка, через какое-то время, одумавшись, забирают его к себе?

Наталья Никифорова: Бывает, и очень часто. Из десяти домов ребенка, которые есть Санкт-Петербурге, наш дом уже многие годы имеет самый высокий процент по возврату детей в биологические семьи. У нас до 33 процентов детей возвращаются к мамам и папам. В том числе дети с ДЦП и синдромом Дауна.

Почему наши люди реже, чем иностранцы, изъявляют готовность принять в свою семью больного мальчика или девочку?

Наталья Никифорова: Думаю, здесь сказывается наша ментальность. Мы воспитаны в обществе, в котором обычные люди были всегда отделены от людей особенных. Таких - особенных - людей мы нигде не видели. Они редко появлялись в публичном пространстве. А когда появлялись, все от них шарахались. Представьте, я пришла в Мариинский театр. Смотрю спектакль, получаю удовольствие. А рядом со мной сидит особенный человек. Я буду периодически на него поглядывать, и мне будет радостно от того, что он видит то же, что и я. Но найдутся люди, которые в антракте побегут к администратору и станут возмущаться: "Вы испортили нам вечер! Мы не можем наслаждаться балетом. Пересадите от нас этого, который..." Я считаю, что в нашем обществе должно измениться отношение к особенным людям. Органы управления образованием сейчас пытаются создавать интегративные группы в детских садах и школах. Пытаются продвигать интегративное воспитание. Но подобные начинания, как правило, терпят фиаско. Заведующие детскими садами под разными предлогами отказываются принимать особенных детей. Большинство родителей тоже против интегративных групп. Они находятся в предубеждении, что их здоровый ребенок затормозится в развитии, если будет воспитываться рядом с особенным малышом. Но исследования показывают, что все как раз наоборот: к первому классу средней школы дети из интегративных групп обладают значительно большим набором слов для объяснения одной и той же ситуации, чем дети из обычной группы. Да и разве все сводится к развитию умственных способностей? Я на днях наблюдала сценку: мальчик с синдромом Дауна выронил игрушечку на пол, а другой, здоровенький, подошел, поднял эту игрушечку, дал ему в руку и погладил по руке. Вы понимаете, как это хорошо для мальчика, который так поступил! Он, когда вырастет, уже не побежит требовать, чтобы в театре от него отсадили кого-то. Он примет этого человека. Он примет любым своего ребенка. Он примет свою пожилую парализованную маму. Он примет всех. И он будет человеком.